一、《通知》出臺的背景
為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì )精神，按照《 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》提出建立管用高效的支付機制的要求，國家醫保局積極推進(jìn)以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。截至2023年底，全國超九成的統籌地區已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進(jìn)醫療機構主動(dòng)控制成本、規范診療行為起到了積極作用。但隨著(zhù)支付方式改革的深入，部分地方醫保部門(mén)和醫療機構、醫務(wù)人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望國家對分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。為有效回應各方關(guān)切，國家醫保局通過(guò)醫保信息平臺收集醫療機構真實(shí)歷史數據，其中DRG收集2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)條病例數據，DIP收集91個(gè)城市的4787萬(wàn)條病例數據，形成基礎數據庫。經(jīng)過(guò)統計學(xué)專(zhuān)家的統計分析，依托中華醫學(xué)會(huì )、中華口腔醫學(xué)會(huì )等開(kāi)展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門(mén)、財政部門(mén)、地方醫保部門(mén)、醫療機構的意見(jiàn)建議，形成了2.0版分組方案。
二、《通知》的主要內容
《通知》主要包括三部分內容。
?。ㄒ唬┬掳娣纸M落地執行，規范各地分組。一是要求原則上2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，提高支付方式規范統一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可結合實(shí)際調整本地細分組和病種。二是用足用好現有政策安排，賦能醫療機構，用好特例單議機制，對因住院時(shí)間長(cháng)、醫療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經(jīng)辦機構按季度或月組織專(zhuān)家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以?xún)?。三是重視培訓工作，要分級分?lèi)開(kāi)展培訓，重點(diǎn)對象是醫保部門(mén)實(shí)際參與支付方式改革的同志以及醫療機構分管負責同志、醫保辦同志，使相關(guān)參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。
?。ǘ┨嵘Y算清算水平，減輕醫療機構資金壓力。一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認真組織開(kāi)展月結算工作，原則上費用結算時(shí)間自申報截止次日起不超過(guò)30個(gè)工作日。二是定期向醫療機構反饋入組、結算信息。同時(shí)，醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jì)效分配指標掛鉤。鼓勵通過(guò)基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點(diǎn)醫療機構預付1個(gè)月左右的預付金?；痤A付要向與醫保有長(cháng)期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜。三是全面清理應付未付費用，今年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫?；痖_(kāi)展全面清理。探索將異地就醫費用納入DRG/DIP管理范疇。
?。ㄈ┘訌姼母飬f(xié)同，做到公開(kāi)透明。一是要合理編制醫?；鹬С鲱A算，將總額預算指標細化到門(mén)診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。二是注重來(lái)自臨床一線(xiàn)的意見(jiàn)，強化支付方式意見(jiàn)的收集反饋，建立了專(zhuān)門(mén)郵箱，直面臨床，收集醫療機構、一線(xiàn)醫務(wù)人員的意見(jiàn)建議，為規范管理、完善分組提供支持。三是健全談判協(xié)商機制，支付核心要素要由醫療機構、（學(xué)）協(xié)會(huì )和醫保部門(mén)等共同協(xié)商確定。建立醫保數據工作組，由不同級別、類(lèi)型醫療機構代表組成，配合醫保部門(mén)及時(shí)通報醫?；疬\行方面的情況。
下一步國家醫保局將會(huì )同有關(guān)部門(mén)，指導地方落實(shí)《通知》要求，做好支付方式改革相關(guān)工作。